QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

(Chăm sóc bệnh nội khoa)

Gồm 4 bước:

1. NHẬN ĐỊNH

a) Hỏi

*1: Hỏi thủ tục hành chính

*2:  Hỏi tiền sử:                        Nếu nhận định BN lần đầu tiên (những lần sau: không cần)

      - Tiền sử bản thân:

      + Trước đây có bị bệnh gì? (câu hỏi mở)

Chú ý: hỏi phát hiện tiền sử bệnh là nguyên nhân hoặc là yếu tố thuận lợi của bệnh hiện tại.

Nếu có bệnh mạn tính phải điều trị kéo dài (Như Basedow) hoặc điều trị suốt đời (như tăng huyết áp, đái tháo đường…) phải hỏi:

      . Phát hiện bệnh từ bao giờ?

      . Được khám và phát hiện bệnh ở đâu? (viện nào?: để có độ tin cậy)

. Từ đó đến giờ có điều trị theo đơn không? (Với bệnh điều trị 1 thời gian dài như Basedow: Dùng thuốc có đủ thời gian không?; Với bệnh phải điều trị suốt đời thì hỏi:  đều không?) Có bỏ thuốc không?

      . Có đi khám sức khỏe định kỳ không?

(Mục đích: nếu hỏi thấy BN không dùng thuốc đều theo đơn và khám sức khỏe định kỳ theo lời khuyên của thầy thuốc thì người điều dưỡng phải lập kế hoạch giáo dục sức khẻ cho bệnh nhân và gia đình họ.)

       + Hỏi thói quen có hại cho sức khoẻ: rượu bia, hút thuốc lá

       + Phụ nữ: hỏi tiền sử sản phụ khoa...

      - Tiền sử gia đình:

* 3: Hỏi triệu chứng cơ năng hiện tại + Hỏi xem bệnh nhân đã hiểu biết về bệnh tật chưa?

      - Hỏi triệu chứng cơ năng hiện tại: (nếu nhận định lần đầu có thể hỏi thêm các tr/c chính trước đó)

Nên dùng câu hỏi mở như: bác/anh/chị thấy có khó chịu gì? (Hạn chế dùng câu hỏi đóng)

      - Hỏi xem bệnh nhân đã hiểu biết về bệnh tật chưa? (Hỏi cả người nhà BN)

Để xem BN đã biết và tuân theo chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, vệ sinh, CS đặc biệt, dùng thuốc đúng của bệnh lý đó hay chưa (Khác nhau tùy từng bệnh)

("Giáo dục sức khỏe nếu cần)

      Hỏi + 1: Chế độ ăn uống

             + 2: Chế độ nghỉ ngơi

             + 3: Chế độ vệ sinh 

             + 4: Chế độ chăm sóc đặc biệt

                        (riêng cho từng bệnh)

             + 5: Chế độ dùng thuốc

* 4: Hỏi tìm biến chứng của bệnh: (phải biết bệnh đó hay có biến chứng gì)

      Phần này có thể lồng ghép trong phần hỏi tr/c cơ năng hiện tại

      Tùy từng bệnh thường có những biến chứng riêng "chú ý để tìm. Ví dụ: ở BN tăng huyết áp cần chú ý tìm xem đã có biến chứng của tăng huyết áp hay chưa: hỏi xem vận động như thế nào? xem có liệt không? (biến chứng tai biến mạch não).

b) Khám điều dưỡng (Khám hiện tại)

      Thực tế phải kết hợp lồng ghép các kỹ năng: Nhìn + Sờ + Nghe + Ngửi để khám

* Khám toàn thân:

      - Tinh thần: rất quan trọng

      Quan sát kết hợp với hỏi bệnh nhân để xem tinh thần có tỉnh không. Chú ý phát hiện sớm biểu hiện bất thường: lú lẫn, lơ mơ, tiền hôn mê hoặc hôn mê.

      Nếu thấy bệnh nhân vật vã, kích thích phải xem có gì bất thường không, ví dụ: thiếu oxy (khó thở, tắc đường thở do đờm dãi, thiếu máu, sốc…).

      - Thể trạng

      - Da và niêm mạc:

+ Màu sắc da, niêm mạc

+ Các biểu hiện bất thường khác trên da, niêm mạc: ví dụ BN đái tháo đường da có nhiều vết gãi, sẹo do ngứa và nhiễm trùng da...

      - Có phù?

      - Có xuất huyết dưới da không?

      - Hạch ngoại biên?                       

      - Đo các dấu hiệu sinh tồn + nước tiểu 24 giờ

* Khám bộ phận: khám các cơ quan (tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh....),  ưu tiên cơ quan bị bệnh trước

2. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

a. Chăm sóc cơ bản: tùy bệnh cụ thể mà phần chăm sóc cơ bản này khác nhau (xem ở từng bài riêng)

      *1: Chế độ nghỉ ngơi đúng

      *2: Chế độ ăn uống đúng

      *3: Chế độ vệ sinh đúng

      * 4: Chăm sóc đặc biệt (chăm sóc khác): tùy từng bệnh cụ thể mà có thể có chế độ chăm sóc đặc biệt riêng cho bệnh đó. Ví dụ:

      - BN viêm phổi, viêm phế quản: cần tập thở sâu, vỗ rung lồng ngực, tập ho có hiệu quả.

      - BN tai biến mạch máu não: cần phục hồi chức năng đề phòng di chứng của liệt.

b. Thực hiện y lệnh

      - Y lệnh thuốc

      - Y lệnh về xét nghiệm

c. Theo dõi: Phải theo dõi các vấn đề chính sau:

      - 1: Theo dõi tinh thần

      Ví dụ: thiếu oxy: bệnh nhân vật vã

                  Lơ mơ, hôn mê (ví dụ ở bệnh nhân đái tháo đường)

      - 2: Theo dõi các triệu chứng: xem các triệu chứng có đỡ không hay nặng lên?

      - 3: Theo dõi xem có xuất hiện thêm triệu chứng gì bất thường hoặc biến chứng?

      (Tùy từng bệnh mà cần đặc biệt chú ý theo dõi để phát hiện biến chứng của bệnh đó)

      - 4: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn + nước tiểu

      - 5: Theo dõi các xét nghiệm.

      - 6: Theo dõi xem bệnh nhân có tuân thủ đúng:

+ Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, vệ sinh đúng của bệnh đó hay không?

+ Chế độ dùng thuốc (chú ý phát hiện bệnh nhân và người nhà tự ý dùng thêm thuốc ngoài y lệnh của bác sĩ có thể nguy hiểm đến tính mạng).

      - 7: Theo dõi các chất thải tiết

      - 8: Theo dõi việc dùng thuốc của BN (chú ý xem BN có dùng thêm thuốc ngoài mà không hỏi ý kiến thầy thuốc?) và theo dõi tác dụng phụ của thuốc nếu có.

d. Giáo dục sức khỏe

      Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà họ các vấn đề sau:

      - 1: Chế độ dùng thuốc đúng + chế độ nghỉ ngơi đúng + chế độ ăn uống đúng + chế độ vệ sinh đúng + chế độ chăm sóc đặc biệt khác (như đã nói ở phần chăm sóc cơ bản trên đây)

      - 2: Biết cách theo dõi bệnh (như đã nói ở phần theo dõi)

      - 3: Biết cách phòng bệnh:

+ Phòng tránh nguyên nhân của bệnh (nếu có thể)

+ Tránh các yếu tố thuận lợi (yếu tố nguy cơ) của bệnh: tùy từng bệnh mà nói rõ cho bệnh nhân và người nhà yếu tố nguy cơ đó là gì.

+ Với những bệnh mạn tính: phải giải thích cho bệnh nhân và người nhà họ đây là bệnh mạn tính phải điều trị lâu dài (hoặc phải điều trị suốt đời), ra viện về nhà vẫn phải dùng thuốc theo đơn, không được bỏ thuốc, nếu bỏ thuốc sẽ nhanh có biến chứng…, khám sức khỏe định kỳ và khi có bất thường.

3. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

      Thực hiện kế hoạch chăm sóc dựa trên cơ sở kế hoạch chăm sóc đã lập ra ở trên.

4. ĐÁNH GIÁ: Bệnh nhân được đánh giá là tiến triển tốt khi:

      - Các triệu chứng giảm và hết

      - Dễ chịu, ăn ngủ khá lên.

      - Không có biến chứng.

      - Được giáo dục sức khỏe đầy đủ, hiểu được bệnh của mình và yên tâm điều trị.